大腸がんの治療法とは？手術・薬物療法・放射線治療の考え方

大腸がんの治療には、内視鏡治療、手術、薬物療法、放射線治療などがあります。どの治療を選ぶかは、ステージ、がんの場所、切除できるか、がんの遺伝子や分子の特徴、年齢や全身状態、患者様の希望によって異なります。早期がんでは内視鏡治療だけで治療が完了する場合がある一方、進行がんでは手術と薬物療法などを組み合わせます。転移がある場合も、病変の広がりによって手術を検討できることがあります。この記事では、大腸がんの主な治療法、ステージ別の治療の考え方、治療を選ぶ前に確認したいことを患者様向けに解説します。大腸がん全体については、大腸がんとは？症状・検査・治療の基本もご覧ください。関連する情報として、光免疫療法もあわせて確認してください。

大腸がんの治療方針はどのように決まるのか

ステージと切除可能性を確認する

大腸がんの治療方針を考えるときは、まずステージと切除可能性を確認します。ステージは、がんが大腸の壁のどこまで深く広がっているか、周囲のリンパ節に転移しているか、肝臓や肺など離れた臓器に転移しているかを組み合わせて決まります。ステージ0～3では、切除可能であれば内視鏡治療や手術が中心です。ステージ4でも原発巣と転移巣を安全に切除できる場合は手術を検討します。切除困難な場合は薬物療法を中心に治療し、効果によって切除可能性を再評価することがあります。

結腸がんと直腸がんでは治療方針が異なることがある

大腸は結腸と直腸に分かれ、病変の場所によって手術方法や放射線治療の位置づけが異なります。結腸がんの手術では、がんのある腸管と血流に沿った周囲のリンパ節を切除し、残った腸管をつなぎます。直腸は骨盤の深い場所にあり、肛門、膀胱、前立腺、子宮などに近いため、肛門を温存できるか、排便・排尿・性機能への影響なども考慮します。局所進行直腸がんでは、手術前の薬物療法や放射線治療が検討される場合があります。

がんの遺伝子や分子の特徴を確認する

進行・再発大腸がんの薬物療法では、RAS、BRAF、HER2、MSI・MMRなどの検査結果が治療選択に関係します。特定の遺伝子変異や分子の特徴がある場合に効果が期待される分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬があるためです。検査は生検や手術で採取した組織を用いることが多く、状況によって血液を用いた検査や包括的がんゲノムプロファイリング検査が検討されます。すべての患者様に同じ検査や薬が適するわけではないため、検査の目的と結果を主治医へ確認しましょう。

年齢・体力・持病・患者様の希望を考慮する

治療はステージだけで自動的に決まるものではありません。心臓、肺、肝臓、腎臓の機能、糖尿病などの持病、栄養状態、日常生活の自立度、服用している薬などを確認し、治療を安全に受けられるかを判断します。高齢であることだけで治療できないとは限らず、若いから強い治療を必ず受けるべきとも限りません。仕事、家事、介護、妊孕性、通院の負担、患者様が大切にしたい生活も含めて、効果と負担のバランスを検討します。

治療の目的を明確にする

治療には、がんを取り切って治癒を目指す治療、手術後の再発リスクを下げる補助化学療法、病気の進行を抑えて生存期間の延長や症状の軽減を目指す治療などがあります。同じ薬物療法でも目的が異なるため、治療開始前に「何を目指す治療か」を確認することが大切です。期待できる効果をいつ、どの検査で評価するか、効果が得られない場合の次の選択肢、治療を休む・変更する基準も主治医へ尋ねましょう。

大腸がんの主な治療法

内視鏡治療

内視鏡治療は、肛門から挿入した大腸内視鏡を使い、大腸の内側から病変を切除する方法です。ポリペクトミー、EMR、ESDなどがあり、病変の大きさ、形、場所、予測される深さによって選びます。リンパ節転移の可能性がほとんどなく、技術的に完全切除できる早期がんが主な対象です。切除した組織を病理検査で詳しく調べ、予想より深い浸潤、切除断端へのがんの残存、リンパ節転移の危険因子が分かった場合は追加手術を検討します。

手術（外科治療）

内視鏡治療で完全切除することが難しい場合や、リンパ節転移の可能性がある場合は手術を行います。手術では、がんのある腸管と、その周囲のリンパ節を切除します。開腹手術と腹腔鏡手術、条件によってロボット支援手術などが検討されます。腸管を切除した後は残った腸をつなぎますが、病変の位置や緊急性などにより一時的または永久的な人工肛門を造る場合があります。詳しくは大腸がんの手術方法をご覧ください。

薬物療法

大腸がんの薬物療法には、手術後の再発リスクを下げる補助化学療法と、切除不能な進行・再発大腸がんに対する薬物療法があります。細胞障害性抗がん薬を単独または複数組み合わせ、必要に応じて分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を用います。薬の種類、投与方法、治療期間はステージ、再発リスク、遺伝子・分子の検査結果、臓器機能、これまでの治療などにより異なります。詳しくは大腸がんの抗がん剤治療をご覧ください。

分子標的薬

分子標的薬は、がんの増殖や血管新生などに関わる特定の分子を標的として働く薬です。大腸がんでは、血管新生を抑える薬や、条件に該当する場合にEGFR、BRAF、HER2、KRAS G12Cなどを標的とする治療が検討されます。適応は遺伝子検査の結果、原発巣の左右、治療歴、全身状態などによって異なり、対象となる変化があれば必ず使えるとは限りません。高血圧、皮膚症状、出血、血栓など薬ごとに異なる副作用があるため、注意すべき症状を確認します。

免疫チェックポイント阻害薬

免疫チェックポイント阻害薬は、がん細胞が免疫にかけるブレーキを弱め、免疫ががんを攻撃する力を保つように働く薬です。大腸がんでは、主にMSI-High・dMMRなど特定の特徴がある進行・再発例で標準治療として検討されます。すべての大腸がんに効果が証明されているわけではありません。免疫が正常な臓器を攻撃する免疫関連有害事象が起こることがあり、皮膚、腸、肺、肝臓、甲状腺などさまざまな臓器に症状が現れる可能性があります。新しい症状は早めに医療者へ伝えましょう。

放射線治療

大腸がんの放射線治療は、主に直腸がんの骨盤内再発を抑える目的や、進行・再発がんによる症状を和らげる目的で行われます。局所進行直腸がんでは、手術前に薬物療法と放射線治療を組み合わせることがあります。また、骨転移による痛み、脳転移による症状、骨盤内病変による痛み・出血・便通障害などの緩和に用いられる場合があります。詳しくは大腸がんの放射線治療をご覧ください。

緩和ケア・支持療法

緩和ケアは終末期だけの医療ではなく、がんと診断された時から治療と並行して受けられます。痛み、吐き気、便秘や下痢、しびれ、だるさ、食欲低下などの身体症状に加え、不安、眠れない、仕事や費用、ご家族の負担なども相談できます。支持療法には、制吐薬、感染症対策、栄養支援、口腔ケア、リハビリテーションなどが含まれます。つらさを早めに伝えて対処することは、生活の質を保ち、治療を継続しやすくするためにも重要です。

大腸がんのステージ別にみた治療の考え方

ステージ0・1では内視鏡治療や手術を検討する

ステージ0はがんが粘膜内にとどまる状態で、完全切除できると判断されれば内視鏡治療が中心です。ステージ1でも、粘膜下層への浸潤が浅く、リンパ節転移の可能性がほとんどなく、内視鏡で一括切除できる場合は内視鏡治療が検討されます。それ以外は、がんのある腸管と周囲のリンパ節を切除する手術が基本です。内視鏡治療後の病理検査でリンパ節転移の危険性が分かった場合は、追加手術が勧められることがあります。

ステージ2では手術を中心に治療する

ステージ2は、がんが大腸の壁を越えて広がっているものの、リンパ節転移と遠隔転移が確認されていない状態です。切除可能であれば手術が治療の中心になります。手術後は病理検査で深達度、周囲臓器への浸潤、リンパ管・静脈侵襲、調べたリンパ節の数などを確認します。再発リスクが高いと判断される場合は術後補助化学療法を検討しますが、すべてのステージ2で一律に行うわけではありません。

ステージ3では手術と術後補助化学療法を組み合わせる

ステージ3は領域リンパ節への転移がある状態です。切除可能な場合は原発巣と周囲のリンパ節を手術で切除し、その後に補助化学療法を行うことが標準的です。補助化学療法は、画像に写らないほど小さながん細胞が残っている可能性を考え、再発リスクを下げる目的で行います。薬の組み合わせや治療期間は、病理学的な再発リスク、年齢、臓器機能、副作用、生活状況などを踏まえて決めます。

ステージ4では転移巣の切除可能性を検討する

ステージ4では、肝臓、肺、腹膜などへの遠隔転移があります。原発巣と転移巣をともに安全に切除できる場合は、手術によって長期的な病状の制御や治癒を目指せることがあります。切除可能性は病変の数だけでなく、場所、大きさ、重要な血管との関係、残せる臓器機能、ほかの転移の有無などから判断します。薬物療法を先に行って病変を縮小させた後に手術を検討する場合もあるため、多職種での評価が重要です。

切除が難しい場合は薬物療法を中心に治療する

遠隔転移をすべて切除することが難しい場合は、薬物療法によって病気の進行を抑え、症状の軽減や生存期間の延長を目指します。最初の治療は、がんの遺伝子や分子の特徴、原発巣の場所、症状、臓器機能、治療の強さに耐えられるかなどを踏まえて選びます。一定期間ごとに画像検査や血液検査で効果と副作用を評価し、継続、変更、休薬を検討します。原発巣による腸閉塞や出血がある場合は、手術やステントなど症状への処置を先に行う場合があります。

再発した場合は病変の場所や治療歴から方針を検討する

再発した場合は、再発した場所、病変の数と大きさ、初回治療から再発までの期間、これまで使用した薬、全身状態などを確認します。肝臓や肺だけに限られた再発では切除を検討できることがあります。切除が難しければ薬物療法、放射線治療、症状を和らげる処置などを組み合わせます。初回診断時のステージだけで再発後の治療が決まるわけではなく、再発時点の検査結果から改めて治療方針を考えます。

治療を選ぶ前に確認したいこと

期待できる効果と主な副作用を確認する

提案された治療について、治癒、再発予防、病状の制御、症状緩和のどれを目的としているか、どの程度の効果が期待されるかを確認します。手術の合併症、薬物療法による吐き気・下痢・口内炎・しびれ・手足症候群・骨髄抑制、放射線治療による皮膚や腸への影響など、起こり得る副作用も聞きましょう。副作用のすべてが起こるわけではありませんが、早めに連絡すべき症状と夜間・休日の連絡先を知っておくことが大切です。

手術方法と人工肛門の可能性を確認する

手術前には、切除する腸管とリンパ節の範囲、開腹・腹腔鏡・ロボット支援手術のどれが検討されるか、予想される入院期間と合併症を確認します。直腸がんでは、肛門を温存できる可能性、排便・排尿・性機能への影響、一時的または永久的な人工肛門の可能性を尋ねましょう。人工肛門が必要な場合は、手術前から皮膚・排泄ケア認定看護師などの支援を受け、装具や日常生活について準備できます。

薬物療法に必要な遺伝子検査を確認する

薬物療法を始める前に、RAS、BRAF、HER2、MSI・MMRなど、治療選択に必要な検査が行われているか確認します。病状や治療段階によっては、KRAS G12C、NTRKなどのまれな遺伝子変化や、包括的がんゲノムプロファイリング検査が検討される場合があります。検査結果によって使用できる薬が変わることがありますが、結果だけで治療を決めるのではなく、標準治療、治療歴、全身状態などと合わせて判断します。

治療が生活や仕事へ与える影響を確認する

治療の通院頻度、入院期間、仕事を休む期間、食事や排便への影響、運転や運動の制限、費用などを事前に確認します。将来子どもを持つことを希望する方は、手術、薬物療法、放射線治療が妊孕性に影響する可能性について治療開始前に相談しましょう。治療と仕事の両立、医療費、家族の介護などは、医療ソーシャルワーカーやがん相談支援センターにも相談できます。生活上の希望を伝えることは治療選択の重要な要素です。

セカンドオピニオンを活用する

セカンドオピニオンでは、現在の主治医とは別の医師から診断や治療方針について意見を聞けます。主治医を変更することが目的ではなく、提示された治療を理解し、納得して選ぶための方法です。転移巣を切除できるか、複数の治療法のどれを選ぶか、臨床試験の可能性などを確認したい場合に役立つことがあります。希望するときは主治医へ伝え、診療情報提供書、画像、病理診断書などを準備します。治療開始の緊急性と相談にかかる時間も確認しましょう。

当院に寄せられる大腸がんの治療法に関するご相談

当院には、「内視鏡治療と手術のどちらが必要か」「手術後に抗がん剤を受ける理由を整理したい」「ステージ4でも転移を切除できる可能性はあるか」「遺伝子検査の結果から選べる薬を確認したい」「標準治療とほかの治療をどう比較すればよいか」といったご相談が寄せられます。ご相談では、内視鏡所見、病理診断書、CT・MRIなどの画像検査、T・N・M分類、ステージ、手術記録、これまでの薬物療法と効果・副作用、遺伝子・バイオマーカー検査、全身状態を確認し、現在の治療目的と主治医から提示された選択肢を整理します。個別の資料を確認せずに治療効果を断定したり、標準治療の中止を勧めたりすることはありません。まず主治医の説明を十分に確認することを大切にし、治療の目的、期待できる効果、主な副作用、代替案、次の治療へ切り替える基準を質問できるようにします。転移や再発がある場合は、切除可能性が多職種で検討されたか、必要な遺伝子検査がそろっているか、症状と副作用への支持療法が受けられているかも整理します。患者様が大切にしたい生活や治療への不安を言葉にし、主治医やセカンドオピニオン先と納得して話し合えるよう情報をまとめます。

まとめ

大腸がんの治療には、内視鏡治療、手術、細胞障害性抗がん薬、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、放射線治療、緩和ケア・支持療法があります。治療方針はステージ、切除可能性、病変の場所、遺伝子や分子の特徴、全身状態、患者様の希望をもとに決まります。早期がんでは内視鏡治療や手術、ステージ2・3では手術を中心に必要に応じて補助化学療法、ステージ4や再発では切除可能性を評価し、薬物療法などを組み合わせます。治療の目的、効果、副作用、生活への影響を確認し、納得して選びましょう。